最近、医療事故のニュースが新聞紙上を賑わせています。医療事故はあってはならないものです。しかし、昨今の医療状況の多忙化、複雑化、専門化を鑑みると、事故は避けられないもの、むしろ必ず起こるものと考えねばなりません。事故を最小限にとどめ、再発を繰り返さないためには、事故の背景にあるシステムを見直し、誰もがチェックできる体制を一つ一つ築いていくことが大切です。一つの事故が起こる背景には、何十ものシステムエラーがあるといわれます。ハッとしたことを細かに報告し、検証することが基本になります。今回の特集は、各施設で実