基礎臨床技能ｼﾘｰｽﾞ 2 診療録の記載の仕方とプレゼンテーション
商品紹介
モデルコア・カリキュラムに対応させて，診療録，プレゼンテーション（症例報告）の方法，コツを具体的に解説。はじめてのときにもきちんと行えるように，例をあげながら詳細にわたって説明されている。また，各章の最後には「まとめ」とCBTを意識した問題を掲載し，実践に対応できるよう構成
目次
- 基礎臨床技能ｼﾘｰｽﾞ 2 診療録の記載の仕方とプレゼンテーションのｺﾂ
―目次―
診療録の記載の仕方とプレゼンテーションのコツ
I.診療録とは
■診療録は何のために書くのか
診療録の管理について
わかりやすく信頼性のある診療録，質の高い診療
診療録はどのように活用されるか
■診療録には何を書くのか
診療録表紙にある患者の基本情報
診療の記録はどのようなものか
書いてはならないことはあるか
■これからの診療録はどうなるか
診療録の変化の道程
これから問題となること
電子化された診療録（電子カルテ）
■診療録と法律
なぜ診療録を書かなければならないのか
医師の義務と診療録
守秘義務と診療録開示
証拠保全
■診療録と情報開示
診療録の開示とは
診療録開示の手順
開示の申請者について
開示において注意すべきこと
開示請求を受け付けることについての広報
診療録記載についての教育
レセプトの開示とは
インフォームド・コンセントとの関係
診療録を共有しながらの医療
II.診療録を記載する
■主訴を記載しよう
■現病歴を記載しよう
実際にはどのように記載するのか
■既往歴を記載しよう
■家族歴を記載しよう
家系図を書こう
■社会歴を記載しよう
■システムレビューを活用しよう
システムレビューを行う
■身体所見を記載しよう
何を記載するのか
III.POMRを使いこなそう
■POMRのどこが優れているのか
POMRの生い立ちと現状
POMRの基本精神
診断の過程を明確にするPOMR
医学生の教育に有効なPOMR
■問題（プロブレム）を立てよう
何が問題（プロブレム）になるか
１つの疾患の症状を複数の問題に分けることもある
問題リストができたらauditを受ける
問題の番号と日付のつけ方には決まりがある
問題は一度決めたらそれで終わり，ではない
既往歴が全部非活動性問題（inactive problem)ではない
一時的問題リストをうまく使おう
問題リストは毎日点検する
■初期計画を書こう
■毎日の記録はSOAPで書こう
SOAP形式とは
問題リストに対応させて書く
SOAP形式を工夫する
経過一覧表
■退院時要約はとても重要だ
IV.病名をつける 阿部好文
■病名をつける
病名とは
病名の記載
病名の変更
国際疾患分類（疾病および関連保健問題の国際統計分類）ICD
V.上手なプレゼンテーションを身につけよう
■なぜプレゼンテーションが大切なのか
■症例検討会で用いる正式なプレゼンテーション
（formal case presentation）の仕方
■チーム回診で使う短いプレゼンテーション
■トレーニング法
■プレゼンテーションべからず集
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