保険診療におけるカルテ記載のあり方 改訂第4版
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目次
- 保険診療におけるカルテ記載のあり方 改訂第4版
―目次―
A 基本的事項
1 カルテ記載の法律的根拠
2 保険診療におけるカルテの様式
3 保険診療以外のカルテ
4 電子カルテの記載画面について
5 カルテの欄の記載義務について
6 個々の欄に記載する場合の留意事項
B 具体的事項
1 共通事項
2 傷病名欄について
3 症状・所見等欄
4 点数等欄
C 算定要件としての診療録の記載について
D 問題志向型診療記録(POMR)について
1 具体的事例と手順
2 事例のSOAP記載
E まとめ
1 総合的なこと
2 傷病名欄について
3 症状,所見等欄について
4 点数等欄
5 DPCの注意事項
F カルテの電子媒体保存について
1 真正性の確保
2 見読性の確保
3 保存性の確保
4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等
5 電子カルテ記載の自己チェックポイント
G 診療録等の開示について
〔付録〕診療情報の提供に関する指針