保険診療におけるカルテ記載のあり方 改訂第4版

出版社: 診断と治療社
著者:
発行日: 2015-06-10
分野: 医学一般  >  制度(法/経済)
ISBN: 9784787821881
書籍・雑誌
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商品紹介

保険診療におけるカルテの記載要件はより細分化,複雑化する一方,診療報酬審査の厳密化,第三者への開示に対応するためにも,適切なカルテ記載のあり方が求められている.本書では,実際に書く際の考え方,やってはいけない点など,具体的な事例を紹介しながら,カルテの適切な書き方,留意点等についてわかりやすく解説している.改訂第4版では,具体的事例を追加するとともに,算定要件としてのカルテの記載事項を更新した.

目次

  • 保険診療におけるカルテ記載のあり方 改訂第4版

    ―目次―

    A 基本的事項
     1 カルテ記載の法律的根拠
     2 保険診療におけるカルテの様式
     3 保険診療以外のカルテ
     4 電子カルテの記載画面について
     5 カルテの欄の記載義務について
     6 個々の欄に記載する場合の留意事項

    B 具体的事項
     1 共通事項
     2 傷病名欄について
     3 症状・所見等欄
     4 点数等欄

    C 算定要件としての診療録の記載について

    D 問題志向型診療記録(POMR)について
     1 具体的事例と手順
     2 事例のSOAP記載

    E まとめ
     1 総合的なこと
     2 傷病名欄について
     3 症状,所見等欄について
     4 点数等欄
     5 DPCの注意事項

    F カルテの電子媒体保存について
     1 真正性の確保
     2 見読性の確保
     3 保存性の確保
     4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等
     5 電子カルテ記載の自己チェックポイント
     
    G 診療録等の開示について

    〔付録〕診療情報の提供に関する指針

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