ストレス要因別「防げたはず」のエラーが起こる瞬間
商品紹介
医療従事者が遭遇しがちなストレス要因ごとにヒヤリ・ハットやエラーが起こった事例を取り上げ、原因を分析し、どうすれば防げるかを解説。ヒューマンエラーを防ぐためのシステムや教育の工夫を説く。親しみやすい事例マンガで医療安全教育の教材に最適。
目次
- ストレス要因別「防げたはず」のエラーが起こる瞬間
―目次―
【第1章】「防げたはず」のエラーが起こってしまうのはなぜ？
【第2章】「防げたはず」のエラーが起こった瞬間
＜守備範囲が不明瞭＞
◆事例1 血糖測定忘れ
◆事例2 投与すべき薬剤が投与されていなかった
＜仕事の進めかたに裁量がない＞
◆事例3 医療ミスを疑っている患者さんに対し
新人の医事課職員のみで対応した
＜仕事の進めかたに明確な決まりがない＞
◆事例4 紹介状なしで時間外受診した患者さんの初期治療が遅れた
＜突発的な業務への対応＞
◆事例5 血糖測定時の患者誤認
◆事例6 インスリン投与患者間違い
◆事例7 造影剤によるアナフィラキシーショック
＜ルーチン業務＞
◆事例8 手順無視による不要な採血（患者誤認）
◆事例9 患者側の苛立ちによって渡す薬袋の間違いが発生
◆事例10 長期の薬剤投与による障害発生
＜限られた時間内で行わなければならない＞
◆事例11 輸液ポンプ使用による輸液流量と予定量の設定ミス
◆事例12 昼食時間帯に配膳、排泄の介助、記録が重なる
＜かなり注意を集中する時間が続く＞
◆事例13 調剤エラーと監査の見落としによる過量投与
＜高度の知識や技術が必要＞
◆事例14 ヘパリン持続注射スライディングスケール指示の間違い
＜多くの人や部署が関わる＞
◆事例15 自己血輸血で輸血同意書を取り忘れ
◆事例16 CT検査時に気管チューブが抜けた
◆事例17 他院に搬送された患者さんの情報伝達不備
＜電子カルテが誘因＞
◆事例18 電子カルテ指示の修正の遅れによる輸液量間違い
◆事例19 患者情報を得るために時間がかかりインシデントが多発
＜新しいまたは普段使い慣れない機器・薬剤の使用＞
◆事例20 誤った経路からの薬剤投与
◆事例21 MRI検査中にハサミが飛んだ
＜作業環境＞
◆事例22 廊下の照明が暗く患者さんの持参薬を探せなかった
＜長時間勤務や夜勤後＞
◆事例23 外来から休憩なしで続いた手術中の切創事故
＜非常にたくさんの仕事をしなければならない状況＞
◆事例24 検査のお迎えと葬儀関係者のお迎えの間違い
＜人員不足＞
◆事例25 時間外検査で待機していた患者さんがショック状態
＜体調やメンタルの不調＞
◆事例26 ポータブルX線撮影時の患者間違い
＜該当業務に不慣れなメンバー＞
◆事例27 人工呼吸器の加温加湿器扱い間違い
◆事例28 CT検査前の禁食説明もれ
◆事例29 採取した組織を紛失した
＜周囲の支援がない（期待できない）状況＞
◆事例30 10倍量プレドニゾロン散に対する疑義照会もれ
【第3章】エラーに学ぶシステム教育の改善策
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