糖尿病患者トラブルシューティングAtoZ
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世界的に増加を続けている糖尿病患者．患者さんが10人いれば10人とも，問題点や疑問は異なり，治療や支援も一筋縄ではうまくいかない．そんな患者支援・診療の現場で直面するかもしれないトラブルに備えて，患者さんをめぐるさまざまな困った状況やケースとその対処法をQ&Aで解説．よくある例や，実際に起きたらどうするか迷ってしまいそうな例を，具体的なシチュエーションで取り上げた．困ったときの知識と対応力が身につく1冊．
目次
- I 糖尿病診療・療養支援全般のトラブル
Q1 患者さんが「糖尿病はもう治った」といって，来なくなることがあります．
来なくならないようにするには，どう説明すればいいですか？
Column「血糖値が高いってどういうことですか？ HbA1c との関係は？」
Q2 インスリンを自己注射している患者さんが，「血糖値を測るのは痛いし，お金もかかるのでいやだ」と
測ってくれません．どう対応したらいいですか？
Q3 FreeStyleリブレやCGMの血糖モニター，インスリンポンプはどんな患者さんに保険適用がありますか？
代金はいくらくらいかかりますか？
Q4 70歳代男性，HbA1c 6.2％の患者さん．近所のかかりつけ医を紹介します，
といっても，「見放すつもりか」といって，受診しようとしません．どう説明すればいいですか？
Q5 40歳代男性の患者さん．週刊誌の記事を持ってきては，「薬を減らしてほしい」
「この特定保健用食品やサプリメントはいい」といってこられます．どう説明すればいいですか？
Q6 罹病15年の40歳代女性の患者さん．「外来の先生と相性が悪い，主治医を変えてほしい」と
いっていると受付からいわれました．どのように対応したらいいですか？
Q7 40歳代男性の患者さん．療養行動について「今日から〇〇するようにする」といってくるけれど，
一度もしてきたことがありません．信頼関係ができていないのでしょうか？
どのように関わると取り組んできてくれるのでしょうか？
Q8 患者さんから「就職のときとか，糖尿病っていうと受かりにくいって聞きました．
なので会社には黙っておこうと思います」といわれました．どういってあげればいいでしょうか？
Q9 患者さんから，糖尿病になったらあちこち病院に行かないといけなくてお金が結構かかると相談されました．
医療費を安くする工夫はないでしょうか?
Column「歯の治療もするようにいわれました．なんでですか？」
Q10 2型糖尿病で80歳代男性の患者さん．「自分の人生なので，好きなものを食べて好きなようにして死にたい」と話し，
なかなか食事療法や運動療法が進みません．HbA1cは9％台です．どう対応したらいいですか？
Column「指先で測る血糖値と病院で採血したときの血糖値が違うのはどうしてですか？」
Q11 1型糖尿病を発症したばかりの7歳の患児のお母さんが，自分のせいではないかと泣いています．
また，今後の学校生活についての不安の訴えもあります．どう対応したらいいですか？
Column（1型糖尿病患児の親御さん）「成長期って血糖値は下がりにくいんですか？」
Column「ストレスと糖尿病って関係あるんですか？」
Q12 境界型の患者さんに，「“糖尿病予備軍” といわれたんですが，まだ糖尿病じゃないし，
とくに症状もないから大丈夫ですよね？」といわれました．どうフォローしてあげればいいでしょうか？
Column「海外旅行に行くのですが，何か注意事項はありますか？」
II 薬物療法のトラブル
Q13 肥満の30歳代男性の患者さん．メトホルミン500mgでHbA1c 8.8％．
「これ以上，薬は飲みたくない」と，薬の追加や変更を嫌がっています．どう対応したらいいですか？
Q14 やせ型の40歳代女性の患者さん．グリメピリド6mgを服用していてHbA1c 9.5％．
「インスリン注射は死んでも嫌だ」と拒否され続けています．どう対応したらいいですか？
Q15 肥満の70歳代男性の患者さん，腎症第3期．eGFR 45mL/ 分/1.73m2と低下．血圧164/98mmHg でも，
「病院で高いだけだ」といって降圧薬を服用してくれません．放置していていいでしょうか？
Q16 70歳代男性の患者さんがインフルエンザになり食事を摂れなくなりました．
しかし，糖尿病経口薬をすべて服用していたため3日目に意識障害で救急搬送されました．
どのように説明しておくべきだったのでしょうか？
Q17 80歳代男性の患者さん，独居．内服薬が合計15種類．処方のときはいつも
「赤いのが10個，白いのが22個，青いのが8個あまっているので減らしてほしい」と訴えていて，
毎回残る薬がバラバラです．どう対応したらいいですか？
Q18 やせ型の60歳代女性の患者さん，HbA1c 12％．インスリン強化療法
［リスプロ（6.4.6）グラルギン（0.0.4）］を行っていますが，低血糖がこわい，
といってインスリンの増量には納得してもらえません．どう対応したらいいですか？
Q19 罹病歴1年，30歳代男性の患者さん，アルコール多飲，やせ型でグリメピリド1mgを服用しています．
インスリン グラルギンが開始になってHbA1c 12％が7.2％に改善しましたが，
両下肢にビリビリする痛みがでてきて，「インスリンのために足が悪くなった」と怒っています．
どう対応したらいいですか？
Q20 罹病歴25年．やせ型の60歳代女性の患者さん．HbA1c 13％で紹介され，インスリン強化療法を開始し，
HbA1c 7.5％にまで改善しましたが，「右目がぼやけてみにくい」といってきました．
どう説明したらいいですか？
Q21 2型糖尿病の40歳代男性の患者さん．仕事上，外食や飲み会もあるそうです．
患者さんから「焼き肉とか宴会のときはインスリンはどうしたらいいですか？
帰ってから打ってもいいですか？」と相談されました．どのようにアドバイスしたらいいですか？
Column「食前薬をよく飲み忘れます．食後でもいいですか？」
Q22 30歳代女性，1型糖尿病の患者さんが，診察室前で突然倒れました．そのときの血糖値が30mg/dLでした．
かなり血糖値が下がっても症状が出ないようです．予防方法などはありませんか？
Column「寝る前そんなに血糖値が高くないのに，朝高いのはなんでですか？」
Column「先端恐怖症なので，インスリンの針が怖くてインスリン注射ができません」
Q23 視力障害がある患者さんでは空打ちの確認ができなかったり，単位も正確に合っているかわかりません．
また血糖値も自分で確認できません．どのように支援したらいいですか？
III 合併症・併存疾患のトラブル
Q24 診療所の外来では，どんな検査をすれば「糖尿病の合併症」を調べることができますか？
費用はいくらぐらいかかりますか？
Q25 70歳代男性の患者さん，腎症第4期，eGFR 25mL/ 分/1.73m2．腎臓内科へ紹介を勧めましたが，
「尿はよく出ているから必要ない」と紹介先へ行こうとしません．どう対応したらいいですか？
Q26 50歳代男性の患者さん，ヘビースモーカー，無症状，頸動脈エコーで左右にプラークを3 個ずつ認めました．
治療方針はどうしたらいいですか？ 脳神経外科へ紹介すべきですか？
Q27 60歳代男性の患者さん，喫煙者，症状なし．血管脈波検査でABI 0.7/0.9という結果でした．
放置してよいでしょうか？
Q28 HbA1c 8％の患者さんに「新型コロナワクチンは心配だ．感染対策はどうしたらいいか」と聞かれました．
どう説明すればいいですか？
Q29 60歳代男性の患者さん，足の母趾先が黒くなっていてもそのままにされていました．足の裏には潰瘍もありました．
どう対応したらよいですか？
Column「水虫と糖尿病って関係あるんですか？
Q30 80歳代男性の患者さん，独居．最近，予約の日と違うときに来たり，薬が余っていて
「薬局が処方をよく間違う」と訴えています．どう対応したらいいですか？
Q31 60歳代で，肥満もある2型糖尿病の女性の患者さんから「このままだとあと1年で透析だといわれました．
透析はしたくありません．最近頑張って運動するようにしています．
その他はどうしたらいいですか？」と質問されました．どのようにアドバイスしたらいいですか？
IV 運動療法のトラブル
Q32 60歳代BMI 32の肥満の男性患者さん，HbA1c 8.2％．運動療法を勧めましたが，「膝が痛くて歩けない」
「夏は暑いから歩けない，冬は寒くて外に出られない」と，動いてもらえません．
どうしたら運動してもらえるでしょうか？
Q33 78歳男性，BMI 18のやせ型の患者さん．「最近は外出しなくなった」と，奥さんが困っています．
どう指導すればいいでしょうか？
Q34 2型糖尿病，70歳代女性の患者さんでHbA1c 8～9％で経過しています．
毎日犬の散歩もかねて2時間近く歩いていますが，体重も減らず血糖値もよくなりません．
どうアドバイスしたらいいですか?
Q35 運動療法を頑張り過ぎて，足に胼胝を作ってしまう患者さんがいます．
やる気をそぎたくないので，運動を控えてといいにくいです．どう伝えればいいですか？
Column「運動療法を頑張っていたのに，運動を控えるようにいわれました．なぜですか？」
V 食事療法のトラブル
Q36 40歳代女性の患者さん．摂取エネルギーが少ないにもかかわらず，体重がなかなか減りません．
どのように対応したらよいでしょうか？
Q37 70歳代女性の患者さん．どうしてもおやつが楽しみでやめられないのですが，
おやつをやめていただくにはどうしたらいいでしょうか？
Q38 50歳代男性の患者さん．仕事時間が不規則な場合の食事は，
どのようなことに気を付けるようにしたらよいのでしょうか？
Q39 60歳代男性の患者さん．野菜が好きではない患者さんに野菜を食べるようにいっても食べてくれません．
どのようにアプローチしたらよいでしょうか？
Q40 50歳代男性で「アルコールを飲むときは，ご飯は食べない」という患者さんがいます．
食べるように指導したら太るように思いますが，どのように返答するのがよいでしょうか？
Column「アルコール飲料を飲む場合，アルコール飲料の種類によって
血糖コントロールへの影響は差があるのでしょうか？」
Q41 70歳代男性の患者さん．「食事は妻に任せているから」といって，食事の話を聞いてくれません．
どうしたら聞いてくれるのでしょうか？
Q42 50歳代女性のインスリンの頻回注射法の患者さん．朝食後の血糖値が高値になりすぎてしまう場合，
朝食の量を減らしたほうがよいのでしょうか？
Column「砂糖を入れなければコーヒーは何杯飲んでも問題ないでしょうか？」
Q43 人工甘味料も身体によくないと聞きます．結局，砂糖と人工甘味料はどちらを用いるのがよいのでしょうか？
Q44 やせている患者さんの場合，今までの食事より食べる量を増やすことがありますが，
血糖値が上がるといってエネルギー（食事量）を増やしてくれません．
どのようにアプローチしたらよいでしょうか？
Q45 30歳男性患者さん．筋トレして筋肉増強するために，たんぱく質を摂るけれど糖質は摂りたくないといいます．
血糖コントロールも悪くないので，無理に栄養素バランスを変えなくてもいいでしょうか．
それとも糖質も摂るように指導したほうがよいでしょうか？
Q46 70歳代女性，2型糖尿病の患者さんで，BMI 28で活動量も減っています．患者さんから「1日2食なんです．
食べる量が増えてもやっぱり3食食べたほうがいいんですか？」と聞かれました．
どうアドバイスしたらよいでしょうか？
Q47 50歳代男性，肥満のある2 型糖尿病患者さん．経済的にも厳しい生活を送っており，独居で自炊が難しく，
コンビニエンスストアなどで買ってきた惣菜で食事をすませている患者さんにどうアドバイスしたらいいですか？
Q48 血糖値を上げたくないと炭水化物をほとんど食べない妊娠糖尿病の患者さんがいます．
ケトン体も出ています．説明の仕方も含めて，妊娠期の糖代謝異常への対応について教えてください．
Column「生理と血糖値って関係あるんですか？」
Column（20歳代女性患者さん）「糖尿病は遺伝するので子どもは欲しくありません」
Column「家より病院のほうがごはんの量が多いけどいいんですか？ 家より病院のほうが血糖値が高いんですが」
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