形成外科 Vol.68 2025年増刊号 エキスパートの知恵と経験 211 Pearls
目次
- 特集 エキスパートの知恵と経験 211 Pearls
―若手にシェアしたい私のこだわり―
I 術前評価・術前検査における「こだわり」
■術前評価・準備
1．患者カウンセリングの重要性：答えは 1 つではない
2．乳房再建術前における鏡を用いたイメージと問題点の共有
3．顔の手術の一工夫：術前に患者の表情を撮り，貼り，術中に見る
4．眼瞼腫瘍には結膜の観察を
5．救急四肢外傷に強くなる！ 外傷診察のキホン
6．術直前の毛髪処理
■術前検査
1．超音波検査は自らの手で
2．前外側大腿皮弁の術前カラードップラー超音波検査 動画付き
3．乳頭・乳輪再建における術前評価―超音波検査は心強い味方―
4．超音波検査で皮膚悪性腫瘍の切除マージンを検討する
5．鼻骨骨折整復の超音波診断に用いる Glove Finger Pad
6．母指多指症では母指 2 方向 X 線を撮影する
7．血管の地図を広げ，皮弁の航海へ出る
―穿通枝解剖を可視化し，安全な皮弁術を実現する―
8．足の虚血を診断する/し続けるための SPP 検査：
足の基準点を設定する
9．血管性病変診療のこだわり：診断編―超音波検査のコツ―
10．リンパ浮腫を形成外科疾患にしていくために
■術前シミュレーション
1．術前に手術を終わらせておくこと
2．ビニール袋を用いた術前デザインシミュレーション
3．自作手術シミュレーターによる術前検討
4．顔面骨実体模型を DIY 作製で活用しよう
5．ガーゼパッケージを用いた皮弁採取部作図テンプレート
6．眼窩底骨折の再建には 3D モデルが必須です。
7．Pernkopf Anatomy を用いた皮弁デザインと手術シミュレーション
8．一般病院に中等度以上の熱傷患者が運ばれてきたら…
―早期退院を目的とした治療計画―
II 手術手技における「こだわり」
■手技全般
1．患者が気持ちよく手術を受けるための局所麻酔
―しっかり時間をかけて待つこと―
2．局所麻酔薬の注射のお作法 動画付き
3．局所麻酔は細い針でゆっくりと
4．皮下腫瘤摘出術における超音波ガイド下での局所麻酔薬注入法のススメ
5．ドレープに穴を開ける際のひと工夫
6．一般的な Z 形成術を行う際のデザイン
7．連続 Z 形成術のデザイン：三角弁を延長して挙上する
8．切る時は緊張をかけて適切な層で
9．皮弁を効率良く早く挙上するには 動画付き
10．穿通枝皮弁手術技術の進化：迅速かつ無血の血管剥離法
11．適応の見極めと血管茎周囲の脂肪温存
―穿通枝プロペラ皮弁の極意―
12．1 人で行うドッグイヤー修正のテクニック
13．剥離・縫合時には両手の「くすり指」をうまく活用する
14．血管性病変診療のこだわり：手術手技編
―剥離と止血処置の Tips―
15．血管腫切除術における剥離と止血
16．パジェットフード型デルマトームによる採皮
17．粉瘤に対するくり抜き法：基本編 動画付き
18．粉瘤に対するくり抜き法：応用編 動画付き
19．安全な骨切り方法の一工夫 動画付き
20.「サードマン」を使いこなす
21．形成外科における縫合の極意―「TRASH」の法則―
22．皮膚表面縫合時の運針は露出部から非露出部へ
23．皮弁採取後の真皮縫合は結紮縫合（糸結び）
24．植皮片の縫合・固定における小工夫
25．植皮固定のための美しいタイオーバードレッシング
26．NPWT 後の植皮：肉芽表面のブラッシング
27．静脈カテーテルを用いた皮下ドレナージ
28．形成外科手術における医療用皮膚接着剤：4 つのメリット
■頭蓋・顔面の手術
1．脳外科術後潰瘍における広背筋による頭皮弁の裏打ち
2．冠状切開における切開と縫合
3．頭蓋縫合早期癒合症の早期手術と頭皮展開
4．傷あととカーブにこだわる後頭蓋延長術の工夫
5．顔面骨骨折観血的整復術においてしてはいけないこと
6．顎骨形成術は迷いのない手順で
7．上下顎骨切りの上顎位置決め用スプリントは執刀医が作製する
8．下顎結合部骨折の整復方法
―解剖学的整復を意識し hairline での骨折整復を目指せ―
9．金属プレートは抜きやすい位置に最小限の枚数で
10．睫毛下切開における剥離と縫合 動画付き
11．外鼻オープンアプローチにおける私の流儀
12．外鼻を皮弁で re-surface するときは thin flap にすべきである
13．骨切りは非切開式で行う
14．顔面 BCC の切除マージンは 3 mm 以下とする
15．五芒星縫合法（pentagram suture technique）による
顔面皮膚腫瘍切除術
16．顔面の新鮮創における Z 形成術・W 形成術
17．耳下腺腫瘍浅葉切除における結紮の工夫
18．胸鎖乳突筋弁を用いた耳下腺腫瘍切除後の顔面神経の被覆
19．顔面神経の本幹同定方法
―ポインター軟骨ではなく乳様突起と茎状突起の間を触知せよ―
20．小切開で行う健側顔面神経分枝の剥離
21．眼瞼下垂手術における効率的な局所麻酔法
22．「血腫を避ける」眼瞼への局所麻酔法
23．眼瞼皮膚切開は 11 番メスで押し切りする
24．上眼瞼では座位でデザインを，開閉瞼を意識した皮膚縫合を行う
25．自然な重瞼には“あそび”が必要である
■体幹の手術
1．可能な限り骨切りを行わない漏斗胸治療
2．Nuss 法における U 字型起子の使用
3．肋軟骨採取で開胸した場合は慌てるな―その際の対処法とは？
4．大胸筋前進弁による胸部再建―胸骨骨髄炎に対して―
5．縦軸型遊離腹直筋皮弁採取後創閉鎖にも臍の作り直しを
6．広範囲熱傷では初回手術でまず頸部をシート植皮する
7．腋臭症の剪除法における閉創方法
8．乳頭・乳輪再建の 6 要素
9．Star flap による再建乳頭の後戻りを予防するために
10．植皮による乳輪再建―目立たない瘢痕のコツ―
11．乳房のアイデンティティを再建する
■四肢の手術
1．グローブを使用した指趾駆血
2．爪床損傷の程度を見極める：抜爪して評価を！
3．爪床爪母の修復は確実に
4．合指（趾）症手術の指（趾）間底部皮弁縫合に丸針を
5．Bell-bottom flap を用いた外側趾列多合趾症手術
6．指末節切断（Subzone II）再接着術では動脈を 2 本吻合する
7．足趾切断における工夫
8．皮膚の伸展性と滑走性を味方につける！
9．デュピュイトラン拘縮手術における皮膚切開法
10．K-wire は「ヘソ」で入れろ！
11．Gustilo-Anderson IIIC 型骨折は緊急 free flow-through flap で再建する
12．虚血を伴う重度上肢外傷治療では高速挙上したフロースルー型外側広筋皮弁を使わない手はない！
13．bFGF 製剤（フィブラストスプレー Ⓡ）を用いた四肢剥脱創治療の工夫
14．下腿切断術における安全な血管処理の工夫
15．義肢装着を見込んだ下腿切断手技：3 つのポイント
16．リンパ管静脈吻合において静脈血の逆流をとことん防止する
17．論文には書くほどではないリンパ管静脈吻合のコツ：
1リンパ管を見つけやすくする（麻酔拡張法）
18．論文には書くほどではないリンパ管静脈吻合のコツ：
2リンパ管の内腔を見やすくする（外膜マーキング法）
19．論文に書いたかもしれないリンパ管静脈吻合のコツ：
内腔を確認しやすくする（リンパ管半割法）
■マイクロサージャリー
1．顕微鏡手術のための 7 つの心がけ
2．吻合して良い動脈の状態の見分け方
3．遊離組織移植における移植床血管の同定
4．血管吻合前のドレーン留置
5．血管茎に気付かれるな！
6．安全かつ確実な血管茎の剥離操作のコツ
7．微小血管吻合における血管の配置
8．四肢の遊離皮弁術は血管の吻合より配置が大事
9．血管は鑷子で縫う 動画付き
10．血管吻合：刺入点と刺出点を目視で確認する
11．Open guide suture 法による動脈端々吻合 動画付き
12．Large-to-small end-to-side anastomosis 動画付き
13．血管吻合を易しくする秘訣
―口径差のある吻合における fish mouth incision の考え方―
14．静脈の端側吻合における単結節縫合と連続縫合の組み合わせ
15．スーパー＆ナノマイクロサージャリーにおける片手縫い技術の利点と臨床応用
16．ロケーションの悪い深部での血管吻合を楽に行う：肝動脈吻合を例にした工夫
17．内胸動静脈を用いた血管吻合における吻合前操作：5 つのポイント
18．頭頸部静脈端側吻合の一工夫
19．切断指における血管吻合
20．自動血管吻合器は，助手が持つより術者が持つほうがやりやすい 動画付き
21．マイクロ吻合後の漏れに対する筋肉パッチ
22．脂肪片を用いた吻合部修正
23．マイクロサージャリーにおける脂肪組織片の活用
24．マイクロサージャリーにおける吻合静脈の ｢応援｣
25．マイクロ吻合後 20 分の動脈血流チェック
26．内頸静脈への端側吻合を簡便に行うためのコツ
27．皮弁血管内カテーテル留置法
―遊離皮弁の勝ちパターン― 動画付き
III 手術器械・道具やその扱いへの「こだわり」
1．道具にこだわる
2．術中テーブルマナー
3．覆布（ドレープ）の周囲はできる限り貼り付けない
4．眼瞼手術における穴あきドレープ使用の工夫
5．細かい曲線を切る時には丸柄の重量感のあるメスホルダー
6．メスの使い方①円刃の使い方―削ぐ―
7．メスの使い方②皮膚剥離
8．下顎骨骨切り術時の舌の管理
9．Kawamoto-Tessier オステオトーム
10．採皮用カミソリは階段状に曲げて使う
11．パジェットフード型デルマトームで一気に除脂肪
12．局所陰圧閉鎖療法開始前のデブリードマンを徹底する
13．眼瞼手術のおともにマイクロアドソン！
14．眼瞼下垂手術で良いリズムを生むために：
こだわりのバイポーラとこだわりの使い方
15.「中村氏釣針型開創鈎＋顕微鏡」のススメ
16．釣り針とフリル付き覆布で行う挙筋前転術
―1 人で実現する効率的な手術―
17．助手いらず！？ 開創器の徹底活用
18．鉛の手「Seven Finger」の有用性
19．スキンフック使用のススメ
20．丹下式持針器の有用性：縫合へのこだわり
21．丹下式持針器（口蓋裂用）を用いる縫合
22．鮨に山葵，撚り糸に軟膏
23．マイクロ用直針（10−0，11−0）の有用性
24．皮膚切開と縫合―形成外科基本手技でのこだわり―
25．レーザー機器を安全に使用するために：定期点検の重要性
26．レーザー出力設定は数字ではなくエンドポイントである
27．バイポーラシザーズを使った穿通枝剥離 動画付き
28．内胸動静脈の skeletonization における綿棒テクニックの有用性 動画付き
29．マリス・バイポーラシステムと開創器を使った血管茎の剥離 動画付き
30．血管クリップは緑色のみを使う
31．マイクロ血管クランプが血管内膜に及ぼすダメージに配慮する
32．血管性病変診療のこだわり：器械・道具編
―手術用顕微鏡システム ORBEYE の活用―
33．マイクロのスピードは左手にかかっている
IV 術後の管理やフォローへの「こだわり」
■術直後の管理
1．外固定なきところに美容外科なし
2．手術創の圧迫固定
3．頭頸部再建術後のドレッシング
4．顔面手術の抜管後はフェイステント型マスク
5．鼻の外固定に石膏ギプス 動画付き
6．手指の術後ドレッシング
■短期的管理
1．遊離皮弁術後の血流チェックはポータブルエコーで働き方改革
2．遊離皮弁術後にピンプリックで出血がない，血管が詰まったかな？
ベッドサイド ICG がすべてをさらけ出す
3．ティッシュ・エキスパンダーの感染をゼロにする
4．プロスタンディン Ⓡ・ゲンタシン Ⓡ混合軟膏「P ＆ G 軟膏」
5．静脈吻合できない末節切断は爪部分切除でヒル瀉血
■長期的管理
1．手術後の肥厚性瘢痕・ケロイドを予防するために
2．侵襲的治療後の肝斑悪化予防には細胞レベルで歯止めをかける
3．下肢うっ滞性潰瘍の圧迫療法のコツ 動画付き
4．先天異常は長期フォローにこそキモがある！
5．再建手術は患者の術後人生とともにある
V その他
■スキル
1．手術開始前に，まずは患者の体位・術野を整えろ
2．すばやく糖分補給し，手術の精度を向上させる
3．良い臨床写真を撮るポイント
4．繰り返す鶏眼には脚長差という原因が潜んでいることがある
5．顔面神経麻痺に対する神経移行術における運動神経の同定
6．顔面神経麻痺後遺症に対するボツリヌス毒素治療のコツ
7．唇裂の若手指導：切開開始前に
8．口腔内の再建では薄い皮弁が良い
9．アルミホイル法
10．形成外科医として爪を切るということ
11．重度四肢外傷での wound bed preparation に炭酸泉浴療法を使わない手はない！
12．人工血管感染を伴う縦隔炎も持続洗浄 NPWT を活用して感染制御へ
13．足潰瘍の ｢舐め洗い｣
■マインド
1．再建外科医は手術時間をあらゆる方法で短縮する
2．細菌感染で患者を失わない
3．急がば回れ：広い術野を確保する
4．指先の感覚を研ぎ澄まして
5．患者の表情と後ろ姿が語るもの：本音を引き出し患者に寄り添う
6．鳥の眼を持て！
7．知っておいて損はない専攻医心得
8．あせらずぼちぼち
9．手術の成功と外科医のメンタルヘルスの両立
10．手術法の探求：変化と挑戦を楽しむ
11．日々の工夫で新しい術式の開発を
12．結果にこだわる
13．レジデント研修を有意義に過ごすために
14．急いては事を仕損じる
15．こだわりを手放せるマインドセット
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