保険診療におけるカルテ記載のあり方
商品紹介
カルテはチーム医療実践上必要な情報の集約である．医療スタッフや患者さんが読んでもわかりやすい記載のしかたを，具体的な事例をあげて解説．
目次
- 保険診療におけるカルテ記載のあり方
―目次―
Ａ 基本的事項
１ カルテ記載の法律的根拠
２ 保険診療におけるカルテの様式
３ 保険診療以外のカルテ
４ カルテの欄の記載義務について
５ 個々の欄に記載する場合の留意事項
ａ．共通事項
ｂ．受給資格，被保険者番号等欄
ｃ．傷病名欄
ｄ．症状・所見等欄
Ｂ 具体的事項
１ 共通事項
ａ．更新時要約
ｂ．訂正の方法
２ 傷病名欄について
ａ．傷病名
ｂ．傷病名の整理（１）
ｃ．傷病名の整理（２）
ｄ．傷病名の変更
ｅ．傷病の範囲，部位，急性，慢性の別
ｆ．保険病名の禁止
３ 症状・所見等欄
●一般的事項
ａ．記載手段，判読性
ｂ．診療の都度記載すること
ｃ．電話等の再診
ｄ．時間外等
ｅ．患者へのインフォームドコンセントも記載する
ｆ．患者への説明と同意について
ｇ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（１）
ｈ．外傷，火傷等の発生日時等の記載（２）
ｉ．責任の所在
ｊ．診断根拠の記載
ｋ．部位，範囲等の記載
●検査について
ｌ．検査計画・必要性
１．検査理由の記載のないもの
２．検査項目がセット化され，その必要性の記載のないもの
３．検査計画を記載するよう心がける
ｍ．検査の結果の判定
１．当日実施された胃内視鏡検査結果の記載のないもの
２．前回施行した検査結果の判定の記載のないもの
●投薬等について
ｎ．約束処方
ｏ．do処方
ｐ．処方は薬剤の規格単位，服用時点も記載すること
ｑ．治療計画，治療方針の記載
１．投薬の方針の記載のないもの
２．治療方針の記載，投薬理由の読みとれるもの
ｒ．治療効果の判定のないもの
１．漫然投薬，無診投与が疑われる例
２．投薬の効果判定，見直し等の記載のないもの
３．リハビリの治療効果判定等の記載のないもの
●算定要件としての必須記載事項（指導，管理等）
ｓ．特定疾患療養指導料の指導内容の記載のないもの
ｔ．特定疾患療養指導料の記載例
ｕ．特定薬剤治療管理料の算定要件の記載のないもの
ｖ．悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件
ｗ．在宅自己注射指導管理料の算定要件
４ 点数等欄
ａ．種別，項目の記載を行うこと
ｂ．症状，所見等を点数等欄に記載しないこと
ｃ．一部負担金
ｄ．チェックマーク方式の記載は間違いの元であることに注意
Ｃ 算定要件上の記載項目の一覧
Ｄ POMR（Problem−Oriented Medical Record）問題志向型診療記録について
Ｅ まとめ
１ 総合的なこと
２ 傷病名欄について
３ 症状，所見等欄について
４ 点数等欄
Ｆ カルテの電子媒体保存について
１ 真正性の確保
ａ．作成責任者の識別および認証
ｂ．確定操作
ｃ．識別情報の記録
ｄ．更新履歴の保存
ｅ．過失による虚偽入力，書き換え・消去および混同を防止すること
ｆ．使用する機器，ソフトウエアに起因する虚偽入力，
書き換え・消去・混同を防止すること
ｇ．故意による虚偽入力，書き換え・消去・混同を防止すること
２ 見読性の確保
ａ．情報の所在管理
ｂ．見読化手段の管理
ｃ．情報区分管理
ｄ．システム運用管理
ｅ．利用者管理
３ 保存性の確保
ａ．媒体の劣化対策
ｂ．ソフトウエア・機器・媒体の管理
ｃ．継続性の確保
ｄ．情報保護機能
４ その他・相互利用性，運用管理規定，プライバシー保護等
Ｇ 診療録等の開示について
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