2008年-09年版 保険審査Q&A
商品紹介
2008年４月診療報酬改定に準拠し。「オンライン請求」，「DPC請求」の審査の実際についても解明した最新版!! 支払基金、国保連合会の知られざるレセプト審査の実際と、それに対する医療機関の対応法・査定減点対策を、Ｑ＆Ａ形式で明快に解説。
目次
- 2008年−09年版 保険審査Q&A
―目次―
第１章 保険審査の全容と減点対策マニュアル
１．審査はどのように行われているのか
１ 審査委員はどのように選任されるのか
２ 審査委員会の運営はどのように行われているか
３ 審査業務の流れはどうなっているか
４ 審査の基準はどうなっているか
５ 実際のよりどころは，審査委員の裁量と「申し合わせ事項」
６ 的を絞った審査
７ 原審査の強化を進める「３か年計画」
８ 審査は職員が主導
２．保険者の攻勢による審査の変質
１ レセプトは医療費削減の宝の山か
２ 制度のすき間を突く保険者の再審査請求
３ 医師の裁量権への切り込み
４ “水際作戦”から“発生源対策”へ
３．医療機関はどう対処すべきか
１ 対処策の基本とポイント
２ 「算定ルール」に関する誤り事例(【事例1】〜【事例13】）
３ 診療内容と減点事例
４ 再審査請求のすすめ
４．医療の市場化とオンライン請求で，様変わりする審査
１ 医療構造改革の具体化
２ 審査の競争と強化
３ レセプトの電子化と審査への影響
第２章 保険審査に関するＱ＆Ａ
１．審査委員会に関する事項
Ｑ１ 審査委員名の公表
Ｑ２ 担当する審査委員の決定方法
Ｑ３ 審査基準の違い
Ｑ４ 審査委員の査定率とノルマ
Ｑ５ 審査委員会の申し合わせ事項
Ｑ６ 審査委員による減点査定
Ｑ７ 審査委員会と行政との関係
Ｑ８ 特別審査委員会
２．審査と請求に関する事項
Ｑ９ 要注意の医療機関
Ｑ10 個別指導の対象
Ｑ11 レセプト作成上の注意点
Ｑ12 減点対策
Ｑ13 レセプト病名と投薬内容の合致
Ｑ14 突然の大量減点
Ｑ15 従来は通過していた事項での返戻
Ｑ16 新規開業の医療機関に対する審査
Ｑ17 審査委員会の呼び出しへの対応
Ｑ18 レセ電算とオンライン請求の関係
Ｑ19 レセ電算・オンライン請求の審査
Ｑ20 オンライン請求の強制
Ｑ21 ＤＰＣの拡大
Ｑ22 医療機関による一部負担金徴収
Ｑ23 未請求のレセプトの時効
Ｑ24 資格関係の返戻への対応
Ｑ25 保険者による審査と支払い
Ｑ26 割引契約
３．再審査に関する事項
Ｑ27 原審査の減点理由
Ｑ28 再審査請求後の影響
Ｑ29 再審査請求の方法
Ｑ30 面談による再審査請求
Ｑ31 再審査での「原審どおり」の理由
Ｑ32 再審査請求に関する取扱い
Ｑ33 再審査請求後の治療方針
Ｑ34 再審査の過程
Ｑ35 再審査請求後の督促
Ｑ36 減点レセプトの取下げ
Ｑ37 病名もれレセプトの取扱
Ｑ38 院外処方時の減点
Ｑ39 保険者の再審査請求による減点
４．不当減点への対応に関する事項
Ｑ40 再審査後の対策
Ｑ41 面接懇談の申込方法
Ｑ42 面接懇談の形式
Ｑ43 面接懇談時の準備
Ｑ44 面接懇談後の影響
Ｑ45 減点時の訴訟
Ｑ46 訴訟件数・勝訴率
５．支払いに関する事項
Ｑ47 診療報酬支払いの根拠
Ｑ48 請求額と振込額の不一致
Ｑ49 請求額と払込額の照合
Ｑ50 開設者死亡時の支払い
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