最近、医療事故のニュースが新聞紙上をにぎわしています。医療事故はあってはならないものです。しかし、昨今の医瘻状況の多忙化、複雑化、専門化を鑑みると事故は避けられないもの、むしろ必ず起こるものと考えねばなりません。患者さんの不利益を最小限にとどめ再発を繰り返さないためには、事故の背景にあるシステムを見直し、誰もがチェックできる体制を一つ一つ築いていくことが大切です。1つの事故が起こる背景には、何十ものシステムエラーがあるといわれています。それに気づくには、日常の些細なミスを細かに報告し、検証して改善していく