こういうことだったのか!! CHDF・ECUM・PEトータルマネジメント

出版社: 中外医学社
著者:
発行日: 2023-11-30
分野: 臨床医学:一般  >  集中治療
ISBN: 9784498166622
電子書籍版: 2023-11-30 (1版1刷)
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商品紹介

血液浄化は威力のある治療方法である.一方で侵襲的であり,一見するとその複雑さに苦手意識を持つ者も多い.だからこそ,表面上の知識ではなく仕組みからしっかり学び,強みと弱みを理解する必要がある.本書は,「どうすれば急性期血液浄化を安定的に運転できるのか?」をテーマに,読者が思うだろう疑問にも丁寧に答えている.正しく,かつ大元の知識を身に付け,最大限のパフォーマンスを発揮するのに役立つ1冊である.

目次

  • CHAPTER 01 本書を読み進める前に

    CHAPTER 02 良好な脱血にとことんこだわる
     ●筆者の急性期血液浄化療法オタクの原点
     ●中心静脈カテーテルと血液浄化用カテーテルの役割は全く違う
     ●良好な脱血こそが最重要ファクター
     ●血液浄化用カテーテルは右内頸静脈経由留置が原則
     ●右内頸静脈に血液浄化用カテーテル留置を導くために
     
    CHAPTER 03 血液流量QBにこだわる
          読者施設のCRRT血液流量は?
     ●かつてCHDF as No.1とされた理由
     ●CRRTのスタートはCHF  ●当時のCHFの限界
     ●日本における今日の血液流量  ●ヘモフィルターのlifetime
     ●安定的なCRRT運転になぜ高血液流量が必要なのか??通過時間
     ●安定的なCRRT運転になぜ高血液流量が必要なのか??中空糸1本あたりの圧力
     ●今や世界は血液流量200mL/分が標準
     ●もちろん脱血良好であることが大前提
     ●無凝固薬CRRTにおいても…

    CHAPTER 04 CRRTと抗凝固薬
     ●CRRTに使用する抗凝固薬
     ●未分画ヘパリン  ●ナファモスタット
     ●CRRTの抗凝固薬 未分画ヘパリン or ナファモスタット?
     ●アルガトロバン
     ●APTT・ACT測定のための採血部位
     ●ナファモスタットを吸着するヘモフィルター

    CHAPTER 05 中心静脈カテーテル・血液浄化用カテーテルに関するtips
     ●ガイドワイヤー先端形状
     ●J型がポピュラーである理由  ●J型の最大の欠点
     ●J型とストレート型の特性を理解し使いこなす‼
     ●血管留置針 or 金属針
     ●親水性コーティングガイドワイヤーは特に注意が必要
     ●細い血管留置針,特に細い金属針が好まれる理由
     ●Push & Stickテクニック  
     ●22G推奨? 22Gの金属針推奨?
     ●細い血管留置針・金属針の問題点(細いガイドワイヤーの問題点)
     ●総合的なリスクマネジメントを目指して
     ●ガイドワイヤーの折れ目の発見
     ●中心静脈カテーテル先端位置推奨が変わった???
     ●最後に

    CHAPTER 06 CRRTにおいて逆接続はタブーなのか?
     ●シャントを用いた維持血液透析において逆接続は悪でありタブーでもある
     ●維持血液透析とCRRTは違う  
     ●血液浄化用カテーテルの構造
     ●CRRTにおける逆接続を考えよう
     ●維持血液透析とCRRTは目指す世界が違う
     ●かつての血液浄化用カテーテルの構造
     ●血液浄化用カテーテルは進化し対称形が主流になりつつある
     ●筆者は脱血不良時,迷わず逆接続をトライする

    CHAPTER 07 意外に知られていない血液浄化用カテーテル固定具の扱い
          ―血液浄化用カテーテルは大切に扱おう
     ●血液浄化用カテーテル長  
     ●血液浄化用カテーテルの固定具
     ●回転翼 or 固定具  
     ●カテーテルは大切に扱おう
     ●血液浄化用カテーテルのメンテナンスの実際

    CHAPTER 08 透析液・ろ過液の組成を意識しよう
     ●維持血液透析・HDにおいては水道水を使用する
     ●HFはバッグ製剤を使用する
     ●HFはHDと融合しHDFに進化した
     ●血液ろ過用補充液

    CHAPTER 09 透析トラウマ・CRRTトラウマを意識する
     ●良くも悪くも一律に物質除去
     ●良くも悪くも透析液・ろ過液組成に近づく
     ●熱損失  
     ●維持血液透析HDで血圧が不安定となる理由
     ●CRRTによる循環動態不安定

    CHAPTER 10 CRRTと抗菌薬投与計画とTDM
     ●CRRT中抗菌薬投与量設定の難しさを知ろう
     ●バンコマイシン 攻めの姿勢と守りの姿勢
     ●AUC-guided dosingへの移行
     ●残念ながらTDMはおおざっぱである
     ●症例ごとに守るのか攻めるのか判断せざるを得ない
     ●薬剤師におまかせするのがTDMではなく共同作業がTDM

    CHAPTER 11 CRRTと栄養―急性期医療の栄養計画はタンパク質源・量を軸に考える
     ●アミノ酸とタンパク質の復習
     ●ペプチドとは  ●ペプチドの吸収がアミノ酸より優れる理由
     ●日本の保険制度における栄養療法の仕組み
     ●経腸栄養剤(医薬品)をどこで使うのか?
     ●タンパク質は筋肉になる前に熱になる
     ●急性期医療重症患者に対してのタンパク質の重要性
     ●日本版敗血症診療ガイドライン2020
     ●タンパク質(源)を軸に栄養製剤の選択を考えなければならない
     ●重症患者管理に求められる経腸栄養製剤スペック
     ●濃厚流動食の「濃厚」の定義  ●静脈栄養併用も考慮する
     ●経腸栄養の開始は排便コントロールの開始  ●栄養の師を作ろう

    CHAPTER 12 健康保険制限と言うけれど
     ●DPCとは  
     ●DPCと血液浄化療法
     ●「15L/日を超えると保険で切られます」
     ●ナファモスタットにおいても同様
     ●「保険償還価格が設定される」≠「保険償還される」

    CHAPTER 13 実際,日本の血液浄化液保険制限量では足りないのか?
     
    CHAPTER 14 小児CRRT
     ●小児CRRTは循環動態を不安定とするのか?
     ●initial drop(イニシャルドロップ)  
     ●血液流量QB
     ●脱血良好は必要条件  ●抗凝固薬
     ●CRRT回路への抗凝固薬注入部位
     ●CRRTのどのモードを使うべきか?
     ●CHD・CHF・CHDFのパフォーマンスの復習
     ●小児CRRT・究極のクリアランスを目指して
     ●小児の急性期血液浄化療法の3大合併症
     ●血液浄化用カテーテル・ヘモフィルター膜面積の選択

    CHAPTER 15 ECUM
     ●筆者がよく受ける質問  
     ●ECUMとは
     ●なぜ,「ECUMは除水だけをする」と誤解されるのか??
     ●なぜ,「ECUMは除水だけをする」と誤解されるのか??
     ●ECUMのパフォーマンス

    CHAPTER 16 PE
     ●PEとは  ●PEとHF・CHFの比較
     ●PEの実際・置換量の設定  ●二重ろ過血漿交換(DFPP)
     ●PEについて調べたいとき
     
    CHAPTER 17 PEのエビデンスや健康保険適用がある =PE施行ではない
     ●4種の免疫調整療法  
     ●PEの推奨度が高い疾患
     ●ギラン・バレー症候群の治療  
     ●血球貪食症候群へPE?
     ●TTPとは  
     ●患者ごとのPEの位置づけを理解しなければならない
     ●PEと保険適用
     ●結局,筆者がPEの施行を視野に入れる急性期疾患

    CHAPTER 18 血液浄化療法にみる医療安全の進歩
     ●CRRT用血液ろ過補充液包装の改良
     ●血液浄化回路接続外れ事故の防止
     ●万が一,大量の空気が体内に注入されたら…
     ●PE用カラムの規格が変更された‼
     ●犠牲者が出ないと社会は変わらない
     ●相場観がないことには慎重になろう

この書籍の参考文献

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本参考文献は電子書籍掲載内容を元にしております。

CHAPTER 01 本書を読み進める前に

P.5 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. こういうことだったのか!! CHDF. 中外医学社 ; 2018.
2) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
3) 乳原善文, 監修. 上野智敏, 著. ~至適透析を理解する~血液透析処方ロジック. 中外医学社 ; 2019. p.31.
4) 中敏夫, 篠崎真紀, 篠崎正博. 持続血液浄化. 腎と透析. 2000 ; 48 : 617-21.

CHAPTER 02 良好な脱血にとことんこだわる

P.16 掲載の参考文献
1) Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury.Nephron Clin Pract. 2012 ; 120 : c179-84. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf (最終閲覧2023年10月9日)
2) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
5) 山際健太郎, 伊佐地秀司, 兼児敏浩, 他. 中心静脈カテーテルによる医原性心タンポナーデの1例. 静脈経腸栄養. 2009 ; 24 : 811-6.

CHAPTER 03 血液流量QBにこだわる読者施設のCRRT血液流量は ?

P.27 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
2) 乳原善文, 監修. 上野智敏, 著. ~至適透析を理解する~血液透析処方ロジック. 中外医学社 ; 2019. p.31.
3) 中敏夫, 篠崎真紀, 篠崎正博. 持続血液浄化. 腎と透析. 2000 ; 48 : 617-21.
4) 平澤博之. 私と血液浄化-思いつくままに. 日急性血浄化会誌. 2017 ; 8 : 3-9.
6) 根木茂雄, 是枝大輔, 重松 隆. 急性腎障害 (AKI) に対する血液浄化療法-持続的腎代替療法を中心に. 日腎会誌. 2013 ; 55 : 529-33.
8) 佐藤幸博, 金子修三, 柳澤克哉, 他. Polysulfone膜を用いたContinuous renal replacement therapy (CRRT) 施行中の, ヘモフィルター内の凝固血栓に関する検討 HEMOFEEL(R) SHG-1.0 とEXCELFLO(R) AEF-10の比較. 日急性血浄化会誌. 2018 ; 9 : 58-62.
9) 宮坂武寛, 王博, 木下慶祐, 他. 中空糸など設計変更された市販PS膜製持続緩徐式血液濾過器の性能. 日急性血浄化会誌. 2017 ; 8 : 153-7.
10) 宮坂武寛, 上村沙矢香, 華岡里奈, 他. 持続緩徐式血液濾過器における中空糸閉塞状況の評価. 日急性血浄化会誌. 2014 ; 5 : 66-71.
11) 宮坂武寛, 尾崎逸美, 奥田幸寛, 他. 新規持続緩除式血液濾過器SHGの溶質除去能に関する基礎的検討. 日急性血浄化会誌. 2011 ; 2 : 198-201.

CHAPTER 04 CRRTと抗凝固薬

P.38 掲載の参考文献
2) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
3) 北脇丈博, 内野滋彦, 上岡栄司, 他. 持続腎臓代替療法中の抗凝固薬としてのメシル酸ナファモスタットと低用量ヘパリンの比較. 日集中医誌. 2007 ; 14 : 563-9.
4) 松尾武文. ヘパリン起因性血小板減少症 (HIT) のアルガトロバン治療による出血リスクとその適正使用. 血栓止血誌. 2010 ; 21 : 412-3.
6) 浅野健吾, 内野滋彦. AN69ST (セプザイリス(R)) とは何か?. 日外感染症会誌. 2018 ; 15 : 238-41.
7) 小尾口邦彦. 集中治療における日本独自治療の国内認可試験. 日集中医誌. 2023 ; 30 : 163-9. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/30/3/30_30_163/_pdf/-char/ja (最終閲覧2023年10月9日)
9) 志賀英敏, 平澤博之. 新しいcytokine-adsorbing hemofilter (セプザイリス(R), SepXiris(R) : AN69ST) -CHDF使用経験. 日透析医会誌. 2015 ; 30 : 134-8.
11) 千野有紀子, 中ノ内恒如, 岡崎哲也, 他. AN69ST膜ヘモフィルターの膜面積における吸着性能の比較. 日急性血浄化会誌. 2017 ; 8 : 132-6.
12) 坂下浩太, 塚本功, 土屋陽平, 他. CBPにおける膜面積1.5m2のAN69ST膜を使用した際のQbの違いは回路寿命に影響を与えるか. 日血浄化技学会誌. 2017 ; 25 : 71-3.

CHAPTER 05 中心静脈カテーテル・血液浄化用カテーテルに関するtips

P.57 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
2) 日本医療安全調査機構, 編集. 医療事故の再発防止に向けた提言 第1号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析-第1報. 2017年3月.
3) 医療事故調査・支援センター. 医療事故の再発防止に向けた提言 第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析-第2報 (改訂版). 2023年3月.
4) 鈴木利保. 穿刺器材からみた血管穿刺の安全性~穿刺器材を理解しよう!! ~. In : 中馬理一郎, 鈴木利保, 編. LiSAコレクション 中心静脈・動脈穿刺. メディカル・サイエンス・インターナショナル ; 2011. p.50-8.
5) 松田光正. 超音波ガイド下中心静脈穿刺に適した器材とは? -器材が血管に及ぼす影響-. 日本臨床麻酔学会誌, 2012 ; 32 : 872-82.
6) 日本医療安全調査機構. 診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業 : 協働型. 事例189 協働調査報告書. 2014.

CHAPTER 06 CRRTにおいて逆接続はタブーなのか ?

P.66 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
3) Twardowski ZJ, Van Stone JC, Jones ME, et al. Blood recirculation in intravenous catheters for hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 1993 ; 3 : 1978-81.
6) 佐々木優貴乃, 中根紀章, 奥知子, 他. へばりつき-再循環率同時評価システムを用いたダブルルーメンカテーテルの最適 先端形状に関する検討. 人工臓器. 2022 ; 51 : 39.

CHAPTER 07 意外に知られていない血液浄化用カテーテル固定具の扱い - 血液浄化用カテーテルは大切に扱おう

P.75 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.

CHAPTER 08 透析液・ろ過液の組成を意識しよう

P.86 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
2) 乳原善文, 監修. 上野智敏, 著. ~至適透析を理解する~血液透析処方ロジック. 中外医学社 ; 2019.

CHAPTER 09 透析トラウマ・CRRTトラウマを意識する

P.91 掲載の参考文献

CHAPTER 10 CRRTと抗菌薬投与計画とTDM

P.103 掲載の参考文献
2) Gilbert DN, Chambers HF, Saag MS, et al. 日本語版サンフォード感染症治療ガイド 2023 (第53版). ライフサイエンス出版 ; 2023.
3) 岡秀昭. 感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024. メディカル・サイエンス・インターナショナル ; 2023.
4) 日本化学療法学会. PAT (Practical AUC-guided TDM for vancomycin) ver. 3.0a. https://antimicrobials.mipdapps.net/shiny/rstudio/vancomycinPAT3_0a/ (最終閲覧2023年10月9日)
5) 日本化学療法学会抗菌薬TDMガイドライン作成委員会. 抗菌薬TDM臨床実践ガイドライン 2022 (Executive summary). 日化療会誌. 2022 ; 70 : 1-72.
6) 竹末芳生. Webセミナー : バンコマイシンにおけるTDMの新時代到来~トラフからの脱却, やるなら今でしょう! ~ 2. トラフからAUCガイドに変わった背景. 日本化学療法学会HP. https://www.chemotherapy.or.jp/modules/guideline/index.php?content_id=81 (最終閲覧2023年10月9日)
12) Webセミナー : バンコマイシンにおけるTDMの新時代到来~トラフからの脱却, やるなら今でしょう!. 日本化学療法学会HP. https://www.chemotherapy.or.jp/modules/guideline/index.php?content_id=81 (最終閲覧2023年10月22日)

CHAPTER 11 CRRTと栄養 - 急性期医療の栄養計画はタンパク質源・量を軸に考える

P.122 掲載の参考文献
2) 児玉浩子. 経腸栄養剤・治療用ミルク使用で注意すべき栄養素欠乏. 脳と発達. 2014 ; 46 : 5-9.
3) 日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会. 日本版重症患者の栄養療法ガイドライン. 日集中医誌. 2016 ; 23 : 185-281.
4) 日本版敗血症診療ガイドライン2020特別委員会. 日本版敗血症診療ガイドライン 2020. 日集中医誌. 2020 ; 28 : S1-411.
8) 丸山道生. 経腸栄養剤の分類. In : 丸山道生, 他, 監修. PDNレクチャー Chapter 2 経腸栄養. Patient Doctors Network. http://www.peg.or.jp/lecture/enteral_nutrition/02.html (最終閲覧2023年10月9日)
10) 安藤亮一. 腎不全用栄養剤. In : 丸山道生, 他, 監修. PDNレクチャー Chapter 2 経腸栄養. Patient Doctors Network. http://www.peg.or.jp/lecture/enteral_nutrition/03-03.html (最終閲覧2023年10月9日)
11) 日本静脈経腸栄養学会, 編集. 静脈経腸栄養ガイドライン 第3版. 照林社 ; 2013.

CHAPTER 12 健康保険制限と言うけれど

P.132 掲載の参考文献
1) 今泉均. 血液浄化療法における保険診療. 救急・集中治療. 2022 ; 34 : 1607-15.
2) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.

CHAPTER 13 実際, 日本の血液浄化液保険制限量では足りないのか ?

P.134 掲載の参考文献
1) AKI (急性腎障害) 診療ガイドライン作成委員会, 編. AKI (急性腎障害) ガイドライン 2016. 東京医学社 ; 2016.

CHAPTER 14 小児CRRT

P.146 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. 第9章 血液浄化. In : 佐和貞治, 小尾口邦彦, 編. KPUM小児ICUマニュアル Version 8. 永井書店 ; 2023. p.367-88.
2) 北山浩嗣, 和田尚弘. 小児AKIと集中治療. 日腎会誌. 2015 ; 57 : 321-38.
3) 日本未熟児新生児学会 医療の標準化検討委員会 新生児血液浄化療法ガイドライン作成小委員会. 体外循環による新生児急性血液浄化療法ガイドライン. 日未熟児新生児会誌. 2013 ; 25 : 89-97.
4) 相馬泉, 服部元史. 小児急性血液浄化における抗凝固性と安全性から考える持続血液浄化用血液回路の要件. 日急性血浄化会誌. 2011 ; 2 : 66-70.
5) 小尾口邦彦. こういうことだったのか!! CHDF. 中外医学社 ; 2018.
6) 勝田賢, 幸村英文, 河田耕太郎, 他. 新生児高アンモニア血症に対する急性血液浄化療法-至適条件の考察. 日急性血浄化会誌. 2019 ; 10 : 135-8.

CHAPTER 15 ECUM

P.157 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
2) 小尾口邦彦. こういうことだったのか!! CHDF. 中外医学社 ; 2018.

CHAPTER 16 PE

P.169 掲載の参考文献
1) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2. 中外医学社 ; 2020.
2) 江口圭. 置換液の使用方法と至適濃度設定法. 日本アフェレシス学会雑誌. 2007 ; 26 : 36-47.
3) 旭化成メディカル. This is plasmapheresis血漿交換療法について (概要・原理編). http://www.asahi-kasei.co.jp/medical/pdf/apheresis/plasmapheresis_document_01.pdf (最終閲覧2023年10月9日)
5) 厚生労働省医薬食品局血液対策課. 血液製剤の使用指針 (改訂版). 平成17年9月. https://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5tekisei3b.html (最終閲覧2023年10月9日)
6) 大久保淳, 倉島直樹, 前田卓馬, 他. アルブミン溶液を用いた血漿交換療法 (PE) と二重濾過膜血漿交換療法 (DFPP) の溶質除去について. 日急性血浄化会誌. 2014 ; 5 : 45-50.
9) 天疱瘡診療ガイドライン作成委員会. 天疱瘡診療ガイドライン. 日皮会誌. 2010 ; 120 : 1443-60.
10) 旭化成メディカル. This is CRRT 持続緩徐式血液濾過について. https://www.asahikasei.co.jp/medical/pdf/apheresis/CRRT_document.pdf (最終閲覧2023年10月9日)
11) 日本アフェレシス学会. 日本アフェレシス学会 診療ガイドライン 2021. https://www.apheresis-jp.org/136492.html (最終閲覧2023年10月19日)

CHAPTER 17 PEのエビデンスや健康保険適用がある = PE施行ではない

P.181 掲載の参考文献
2) 「ギラン・バレー症候群, フィッシャー症候群診療ガイドライン」作成委員会. ギラン・バレー症候群, フィッシャー症候群診療ガイドライン 2013. 南江堂 ; 2013. https://www.neurology-jp.org/guidelinem/gbs.html (最終閲覧2023年10月9日)
3) 野村恭一. 免疫グロブリン大量静注療法の基本とpitfall. 神経治療. 2014 ; 31 : 183-7.
5) 松尾秀徳. 血液浄化法と免疫グロブリン. 臨床神経. 2012 ; 52 : 1051-2.
6) Ward DM. Practical aspects of therapeutic plasma exchange (PLEX/TPE) for neurologists. Symposium on plasma exchange for CNS demyelinating diseases. 2014 CMSC ACTRIMS annual meeting presentations ; 2014.
11) 与芝真, 井上和明. エビデンスに基づく血漿交換療法の評価. 日輸血会誌. 2002 ; 48 : 9-26.
12) 旭化成メディカルHP. 血漿交換療法保険適用疾患別治療法. https://www.asahi-kasei.co.jp/medical/apheresis/product/plasma/cure/ (最終閲覧 2023年10月9日)

CHAPTER 18 血液浄化療法にみる医療安全の進歩

P.193 掲載の参考文献
1) 篠 田俊雄, 秋澤忠男, 栗原怜, 他. 「透析医療事故の定義と報告制度」 及び「透析医療事故の実態」 に関する全国調査について. 平成14年度厚生労働科学研究費補助金, 肝炎等克服緊急対策研究事業 (肝炎分野), 血液透析施設におけるC型肝炎感染事故 (含 : 透析事故) 防止体制の確立に関する研究の分担研究報告書. 日透析医学会誌. 2003 ; 36 : 1371-80.
2) 扶桑薬品工業. 医薬品インタビューフォーム サブラッド血液ろ過用補充液BSG. 2009年5月作成 (第1版).
3) ニプロ. 医薬品インタビューフォーム サブパック血液ろ過用補充液BSG. 2014年9月作成 (第1版).
4) 小尾口邦彦. ER・ICU診療を深める 2 リアル血液浄化 Ver.2, 中外医学社 ; 2020.
5) 医療品医療機器総合機構. 血液浄化用回路の取扱い時の注意について. PMDA 医療安全情報 No.22. 2011.
6) 医療事故調査・支援センター. 医療事故の再発防止に向けた提言 第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡の分析-第2報 (改訂版) -. 2023年3月 https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050100/imuka/d00210137_d/fil/0301-1.pdf (最終閲覧2023年10月9日)
7) 塚本達雄, 松村由美, 上本伸二, 他. 持続的血液浄化療法施行中の医療器具取り違えによる肝移植後患者死亡事例報告と再発防止策. 日急性血浄化会誌. 2013 ; 4 : 148-53.
8) 塚本達雄, 山田敦美, 飯田恵, 他. 血液浄化器取り違え事故3年後における再発防止策進行状況と問題点. 日急性血浄化会誌. 2015 ; 6 : 3-9.
9) 塚本達雄, 宮田真紀子, 平田憲子, 他. 血液浄化器取り違えによる患者死亡事故の再発防止策としての血漿分離器透析液ポート形状変更 医療者側と血液浄化機器製造企業双方における取り組みと課題. 日急性血浄化会誌. 2018 ; 9 : 3-9.
10) 塚本達雄, 宮田真紀子, 平田憲子, 他. 血漿分離器血漿ポートの形状変更による血液浄化器取り違え事故対策 (最終報告). 日急性血浄化会誌. 2020 ; 11 : 3-8.
11) 松村由美. 事例に学ぶ : 医療機器取り違えによる患者死亡の経験から医療機器誤接続防止 (形状変更) への歩み. 医療の質・安全学会誌. 2021 ; 16 : 19-27.

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